I gyfleu cwyn, printiwch y ffurflen hon allan. Ni all ei chyflwyno gan e-bost gan fod rhaid ei llofnodi. Dychwelwch y ffurflen i'r cyfeiriad ar y gwaelod.
Y COMISIWN DROS WEINYDDU LLEOL YNG NGHYMRU
Ffurflen Gwyno
Defnyddiwch inc du os gwelwch yn dda a chwblhewch eich enw mewn priflythrennau.Ar ôl llenwi'r ffurfflen hon, anfonwch hi at Tŷ Derwen, Heol y Llys, PEN-Y-BONT AR OGWR, CF31 1BN.

1.
Eich enw :


Teitl (Mr,Mrs,Miss,Ms. eraill) :


2.
Eich cyfeiriad :
Tref :
Côd Post :

3.

Rhif ffôn: Gartref :

Rhif ffôn: Gwaith :

Rhif ffacs :

Cyfeiriad e-bost :


4.
Enw'r cyngor (neu'r awdurdod) y cwynir amdano



5.
Yn eich tyb chi, beth wnaeth y cyngor yn anghywir neu beth fethodd â'i wneud?
 










6.
Beth yw'r anghyfiawnder personol a ddioddefoch oherwydd camwedd neu fethiant y cyngor?
 




7.
Beth ddylai'r cyngor ei wneud i unioni'r cam?
 




8.
Ar ba ddyddiad y daethoch yn ymwybodol am y tro cyntaf o'r mater yr ydych yn cwyno yn ei gylch?

9.
Sut y cwynoch wrth y cyngor a phryd?

10.
Os oes mwy na 12 mis wedi mynd heibio ers i chi ddod yn ymwybodol am y tro gyntaf o'r mater yr ydych yn cwyno yn ei gylch, beth yw'r rhesymau am yr oedi cyn cwyno?

Os oes gennych unrhyw ddogfennau i ategu eich cwyn, er enghraifft llythyrau oddi wrth y cyngor, gallwch eu hanfon at y Comisiynydd gyda'r ffurflen hon. Ticiwch y blwch os ydych am iddynt gael eu dychwelyd atoch.

I'w Iofnodi gan y person sy'n cyfleu'r gŵyn
Llofnod Dyddiad